呼吸器外科部

• 概要
• 診療内容
• スタッフ紹介
• 外来診療担当医
• 患者さんへのメッセージ
• 診療実績
• 研究実績
• 医療関係者の方へ

令和5年7月改訂

概要

概要 

• 2019年1月（ロボット手術開始）～2025年12月（最近7年間）の総手術症例数は2851例（平均407例/年）、胸腔鏡手術75％、ロボット手術9％（低侵襲手術84％）、開胸手術16％など。 
• 2025年1月～12月の総手術件数421例、肺がん277例、胸腔鏡323例、ロボット46例、低侵襲手術（胸腔鏡・ロボット）369例（88％）。
• 胸腔鏡手術は、虎ノ門病院・がん研有明病院の流れを汲む4ポート対面倒立モニター式を基本術式としている。 
• 胸腔鏡/ロボット手術の標準的な経過は、１～２日前入院、手術当日に食事摂取と離床を開始、当日または１日目にドレーン抜去、３～４日目（中央値で葉切・区切４日、部切３日）に退院。超早期離床プロトコールで合併症の予防に努める。 
• 新しく標準術式となりつつある肺区域切除を長年胸腔鏡で実施してきた。 
• 開胸手術ではVMST（Vertical Muscle Split/Sparing Thoracotomy）法と呼ぶ垂直腋窩低侵襲アプローチを伝統的に実施、また進行した病態に対する拡大開胸手術など、病態・病期に合った手術を実施可能。 
• 台頭するロボット手術は2019年から開始。胸腔鏡手術や開胸手術と視野や手順の整合性を保つよう、腋窩ポート配置と対面モニターを応用した『対面モニター開胸視野式』ロボットアプローチ（OTVA；Open Thoracotomy View Approach）法を研究。胸腔鏡・開胸・ロボットの３術式で視野と手順を統一し整合性を持たせていることが特徴。一般的なロボット手術（５ポート法）よりポート数が少なく（４ポート）低侵襲性を追求している。 
• 小型肺病変の切除法として、インジゴカルミン・リピオドール・インドシアニングリーン局注による蛍光肺マーキングを工夫、肺血管構造３次元画像と合わせて、精度の高い肺区域切除・肺部分切除を多く実施している。 
• 局所進行肺がんの治療ではがん免疫療法であるニボルマブ・ペムブロリズマブ併用術前化学免疫療法後の手術という新しい治療戦略を積極的に実臨床へ導入し、東海地区では最多の症例数。 
• 当院のサルコーマ（肉腫）センター、薬物療法科に集約される特徴的な希少腫瘍疾患（軟部肉腫や縦隔胚細胞腫瘍）に対する特殊胸部手術を多く実施している。 
• 心臓血管領域に関連する胸部腫瘍では、名古屋市立大学病院心臓血管外科、東部医療センター心臓血管外科と連携し合同手術を実施している。 
• 研究所との共同研究における近年のトピックとしては特に、厚生労働省「全ゲノム解析等実行計画」に基づいて肺腫瘍組織・縦隔腫瘍組織を多く提供している。 

手術実数

手術の内訳（2019年1月～2025年12月）

手術実数の詳細

呼吸器外科部の実臨床をビジュアルでご紹介します

対面モニター式胸腔鏡手術

• 当科の胸腔鏡手術は、虎ノ門病院・がん研有明病院の流れを汲む4ポート対面倒立モニター式である（下図）。術者は通常モニターを、２名の助手は対面倒立モニターを見ている。対面倒立モニターの映像は通常モニターと上下逆さまとなっており、操作には経験を要するが、術者と助手それぞれが、開胸手術と同じ、胸腔を直接見下ろすように俯瞰（ふかん）した視野を得ることができる優れた胸腔鏡アプローチ法である。緑矢印は術者と助手の視線方向、色矢頭がそれぞれ同じ部位を示す。

ロボット式胸腔鏡手術

• 近年増えているロボット手術は2019年から実施している。当科の胸腔鏡手術・開胸手術と視野や手順の整合性を保つよう、腋窩ポート配置と対面モニターを応用した『対面モニター開胸視野式』ロボットアプローチ（OTVA；Open Thoracotomy View Approach）法を研究（図左上）。胸腔鏡・開胸・ロボットの３術式で視野と手順を統一し整合性を持たせていることが特徴。一般的なロボット手術（５ポート法）よりポート数が少なく（４ポート）低侵襲性を追求している（図右上）。 
• ロボット手術の術野は極めて鮮明で術者は立体視をして手術をすることができる（図左下：左上葉肺動脈のはく離）。
• 区域切除では切離する肺区域の肺動静脈気管支を処理してから蛍光色素（ICG）を静注しロボットカメラで観察すると、切離する区域が欠損し温存する区域が鮮明に発光する（図右下：右下葉区域を同定しているところ）。

Sakakura N, et al. Robotic open-thoracotomy-view approach using vertical port placement and confronting monitor setting. ICVTS 2021
Sakakura N, et al. Three-arm, robotic open-thoracotomy-view approach: Focusing on segmentectomy. J Pers Med 2022
Sakakura N, et al. Emergency rollout and conversion procedures during the three-arm robotic open-thoracotomy-view approach. ICVTS 2022
Sakakura N, et al. Port Placement Variations for Robotic Lung Resection: Focusing on Open-Thoracotomy-View Techniques, and More. J Pers Med 2023

創部

• 開胸手術ではVMST（Vertical Muscle Split/Sparing Thoracotomy）法と呼ぶ垂直腋窩低侵襲アプローチを2000年頃より現在まで伝統的に実施している。広背筋・前鋸筋といった胸郭の主要骨格筋を切らず肋骨も切らない開胸法で、術後経過も胸腔鏡手術と大きな差がない。リンパ節転移を伴う局所進行がんや再手術症例、触診が必須など開胸を要する症例での選択肢としている（図A）。
• 肺葉切除や肺区域切除における胸腔鏡（図B）とロボット（図C）手術では黄色ポートの位置が異なるのみで他は同じである。一般的なロボット手術は５ポートであるが当科では４ポートとして工夫し、低侵襲性を追求している。
• 減孔（２ポート）法（図D）、単孔（シングルポート）法（図E）は当科においてはオプションとしている。リンパ節転移のないごく早期の肺病変で条件の特によいものを選んで実施している。

周術期がん免疫・化学療法

• 局所進行肺がんの治療では、がん免疫療法であるニボルマブ・ペムブロリズマブ併用術前化学免疫療法後の手術（新治療）を積極的に臨床導入している。東海地区では最多の症例数。下図では、左）右上葉の病変は胸壁に接し肺門と縦隔リンパ節転移もあり cT3N2 IIIB期、はじめから手術を行うと胸壁操作や血管・気管支形成等を要する複雑手術となる可能性がある。免疫化学療法後、右）腫瘍や転移リンパ節がほぼ消失し通常の上葉切除でわずかに残った病変を摘出して完全切除し得ている。手術の低侵襲化や温存できる臓器の範囲が広がるなどが期待され、治療後の生存の確率もこれまでの化学療法の併用のみより向上している。
• がん免疫のマーカーである腫瘍PDL1発現が高いもので有効性が高い。

小型肺病変のマーキング技術

• 健診で見つかる小型肺病変（図左上）をどうしたらよいかというご相談はもっとも多いご相談のひとつである。肺の表面はツルツルで、なにもせずに手術室で病変がどこにあるかを定めることは難しく、肺のマーキング技術が必要となる。マーキング技術がないと、小型の病変を切除するために、かえって無駄に大きく肺を切除してしまったり、切除し損ねたりする恐れがあり、小型病変の切除では安全で明瞭な病変位置のマーキング技術が必須である。
• 当科では蛍光色素によるCTガイド肺マーキング法（ICGオーバーレイ法）を考案し多く実施してきた（図右上）。本法は合併症がほぼなく安全に実施でき、明瞭な発光として病変位置を同定でき（図中）、病変位置が大変わかりやすい。この技術によって胸腔鏡やロボットによる正確な肺部分切除・肺区域切除を行うことができる。当科の得意とするところである。
• このマーキングと肺血管気管支構造（図下）とを組み合わせることで、切除範囲を立体的にイメージし精緻な手術を行っている。
• 淡い小型病変では本当に切除が必要かという判断も大変難しいため、さまざまな観点から方針を決めていくことが必要である。

患者さんへ

私たちは、親しみやすく相談しやすい　「胸部腫瘍外科の相談窓口」　を目指しています。患者さんからは本当にさまざまのご相談をいただきます。

• 「健診レントゲンで異常を指摘された。心配で仕方がない」
• 「手術をするかどうかはわからないけれども、話を聞いてみたい」
• 「ほかの施設で手術のお話が出ているが、本当に手術が必要だろうか・・・」
• 「手術がいいのか、抗がん剤がいいのか、放射線がいいのか、わからない」
• 「高齢、肺機能が低い、進行した病態、治療できるだろうか・・・」
• 「手術を短い入院期間でやってほしい」
• 「術後はすぐに仕事に復帰したい」
• 「手術だけはしたくない・・・，無理でも手術をやってほしい・・・」
• 「進行がんで治療は不可能と言われている・・・」
• 「手術とは関係のないことでも診てもらえるだろうか・・・」
• 　・・・さまざま・・・。

このようなご相談・お気持ちにできるかぎりお応えできますよう、エビデンスと経験、個別の工夫から、一緒にじっくりと考え、難しい病態であっても、当科に受診してよかったと感じていただけるよう、工夫して一生懸命に最善策を考えてまいります。胸部の病気のことでなんらかの悩みがありましたら、遠慮なく、気軽に当科にご相談ください。

連携医療機関の先生方へ

当科は、親しみやすく相談しやすい・連携しやすい胸部腫瘍外科センターを目指しており、「胸部腫瘍の相談窓口」としても役割を果たしたいと考えます。個々の患者さんからは、上記のように、「手術をするかどうかはわからないけれども，まず話を聞いてみたい」、「ほかの施設で手術のお話が出ているが、がんセンターでも相談してみたい」、「手術がいいのか、抗がん剤がいいのか、放射線がいいのか、わからなくなっている」などなど、様々なご相談をいただきます。特に検診で発見される小型肺病変の対応は最も多いご相談のひとつで、すぐに治療・手術を必要とするのかどうかは専門家でも判断が難しく、患者さんと先生方も十分に納得いただけるような方針を考察させていただきます。連携医療機関の先生方におかれましては、肺・縦隔・胸部腫瘍性疾患を疑う患者さんがおられましたら、レントゲン１枚の異常などでも、遠慮なくご相談・ご紹介いただければ幸いです。当科に受診してよかったと感じていただけるよう、外科治療を要するかどうかには関係なく、気軽にご相談いただけましたら、必要な診療科への橋渡しを含めて最善の対応を考察させていただきます。
愛知県がんセンター呼吸器外科部をどうぞよろしくお願い申し上げます。

【参考】　がん登録全国データによる成績

「院内がん登録全国集計」データからみた５年生存率（全国850施設（愛知県内28施設含む）、2011～2015年，非小細胞肺癌、病期別データ）。当センターに受診される患者さんの背景として、重篤な心・腎疾患を並存症とする患者さんがおられないことなどの条件が関係すると考えられるが、当センターが患者さんへ提供しうるアウトカムのひとつを示している。

診療内容

診療の特徴

1. 治療方針をカンファレンスで決定する

治療方針の決定

週1回呼吸器内科、呼吸器外科、放射線診断部、放射線治療部とともにカンファレンスを行い、組織型、病期、患者さんの生理的機能を考慮して、治療方針を決定しています。何が標準的とされる治療で、何が先進的な研究的治療なのかを十分明確に説明した上で、患者さんの同意を得て最終方針を決めています。

治療方法の概要

• 外科療法
  手術でがんを切除する治療
• 放射線療法（放射線治療部）
  （局所治療法の選択は、外科・放射線治療科両科で相談できます。）放射線をがんにあてて腫瘍細胞を死滅させる通常照射から、ピンポイント照射、気管支の内部からの照射など、病状によって照射方法は異なります。
• ラジオ派焼灼治療（放射線治療部）
  がんに熱を加えることによって腫瘍細胞を破壊させる治療方法です。多発肺がんの場合、肺機能を考えて手術と併用する場合もあります。
• 化学療法（呼吸器内科部）
  抗がん剤・分子標的薬・免疫などの薬剤で腫瘍の縮小をはかる治療です。
• 集学的治療
  上記の治療を複数組み合わせた治療：例えば化学療法と手術や、化学療法と放射線治療を同時もしくは継続して行う治療など、各所臨床研究に協力しています。

肺がん・治療方針

非小細胞肺癌と小細胞肺癌で治療方針が異なります。

臨床病期（進行度）	治療方針
l	手術単独、手術＋化学療法
ll	手術＋化学療法
lll	手術＋化学療法 術前化学療法＋手術 化学療法＋放射線療法
Lv	化学療法、分子標的治療、免疫チェックポイント阻害薬
再発症例	手術、化学療法、免疫チェックポイント阻害薬、放射線療法　組み合わせ

基本的に非小細胞肺がんではI、Ii期およびIiia期の一部、小細胞肺がんではⅠ期を完全切除の適応としています。Iiia期のうち、切除可能な縦隔リンパ節単発転移症例（N2）は手術、多発の場合は症例によっては術前放射線化学療法の後に手術を行う等、集学的な治療を行っています。

2. 早期肺がん

早期肺がん・区域切除

早期肺がん・胸腔鏡下区域切除の実際

早期肺がん・区域切除の治療成績

転移性肺腫瘍・治療成績

3. 肺浸潤がん：標準的治療（肺葉切除＋縦隔リンパ節郭清）、アプローチ（胸腔鏡手術やロボット手術）

胸腔鏡下肺葉切除＋縦隔リンパ節郭清

縦隔リンパ節郭清の治療成績

ロボット支援手術

縦隔腫瘍（ロボット支援手術や単孔式胸腔鏡）

4. 進行がん：治験の積極的な導入

治験

2021年4月現在、当科では3課題が登録可能な治験として稼働しています。
進行肺がんにおいては免疫治療の位置づけが大きくなってきております。
術前のニボルマブ治療の優れた効果が報告されたことは記憶に新しいと思いますが、近年周術期治療のオプションとして様々なPd-1/L1阻害薬の開発が進んでいます。
当院ではそういったPd-1/L1阻害薬の治験に積極的に取り組んでおり、治験を通じてがん治療の進歩に少しでも貢献できるよう尽力しております。

治験（術前化学療法）

• 抗Pd-1抗体（Nivolumab）＋化学療法
  早期Nsclc患者を対象にニボルマブ及びイピリムマブとプラチナダブレットによる化学療法を比較するランダム化オープンラベル第Iii相試験 Ca209816
• 抗Pd-1抗体（Pembrolizumab）＋化学療法
  Iib期またはIiia期の切除可能非小細胞肺癌に対する周術期療法としてMk-3475併用または非併用のプラチナ製剤併用化学療法を比較する試験（Keynote671）

治験（術後補助化学療法）

• 術後補助化学療法後のIl-1β阻害薬による地固め治療
  Ajcc/Uicc第8版ステージIi-Iia及びIiib（最大腫瘍径5cm超、リンパ節転移N2）非小細胞肺がんの完全切除（R0）を受けた成人患者を対象に術後補助化学療法としてカナキヌマブの投与をフラセボと比較し有効性及び安全性を検討する第Iii相、他施設共同、無作為化、二重盲検、プラセボ対照試験

5. 早期離床・早期退院

早期離床

6. がん遺伝子検索・Pd-L1測定・新しい抗原の探索（研究）

遺伝子検査と免疫チェックポイントの測定

新しいがん抗原の探索

特に局所進行がんや再発がんに対し、治験だけでなく、研究所（腫瘍免疫制御トランスレーショナルリサーチ分野）と共同で、腫瘍細胞の遺伝子変異の結果に伴う新生抗原（ネオアンチゲン）を可能な限り探索しています。元来体内にない抗原であり、抗原性が高いと考えられ今後の治療への可能性を研究しています。

肺がん・治療成績

さらなる成績向上のために以下の工夫をしています。

1. 画像診断の進歩による早期症例の増加と手術不適応症例の排除
2. リンパ節郭清の徹底による正確なステージング
3. 手術の安全性の向上による手術関連死亡の減少
4. 手術標本から遺伝子検査と免疫チェックポイント受容体の測定

1991年からの当院で手術後の治療成績で、1991年以降、五年生存率はI期で72→79→88％、他の病気でも同様の予後の改善が認められます。

スタッフ紹介

外来診療担当医

患者さんへのメッセージ