卵巣がん・卵管がん・腹膜がん
卵巣がんについて
はじめに
本邦における卵巣がんの患者さんは増加傾向にあり、年間約1.3万人が罹患し、約5千人が卵巣がんで亡くなられるとされています。卵巣がんは婦人科がんの中で最も死亡者数が多い疾患です。
卵巣がんは、腫瘍がある程度大きくなったり、腹水が貯留したりしてから、腹部膨満感や腹痛などの自覚症状が出現することが多く、早期発見・早期診断が難しいがんです。そのため、診断時にはすでに進行がんである患者さんも少なくありません。また、卵巣がんと良性の卵巣腫瘍とのが難しい場合もあり、手術で腫瘍を摘出し、病理検査を行って初めてがんと診断されることもあります。
卵巣がんにはさまざまな種類がありますが、代表的な組織型として、漿液性がん、明細胞がん、類内膜がん、粘液性がんがあり、それぞれに特徴が異なります。また、「卵管がん」や「腹膜がん」も、発生や病気の性質が卵巣がんと類似しているため、卵巣がんと一連の疾患として扱われ、基本的には同じような方針で診断・治療が行われます。以下では、これらの疾患を代表して、主に卵巣がんについて説明します。
卵巣がんの診断や治療には難しい点が多く、取り上げるべき課題も数多くあります。本ページでは、まず卵巣がんの一般的な診断・治療について述べます。そのうえで、卵巣腫瘍の診断の考え方や治療方針を理解していただくために、下記の「卵巣がんの問題点」で、なぜ良性の卵巣腫瘍と卵巣がんは手術しないと見分けられないのか、をご説明します。
また近年、卵巣がんの一部は遺伝的な要因と関連することが明らかになってきました。2019年には、国内の卵巣がん患者さんの約15％が遺伝性乳がん卵巣がん症候群（HBOC）に関連しており、BRCA遺伝子に病的バリアント（病気の原因となる遺伝子の変化）を有していると報告されました。これを受けて、卵巣がんにおけるHBOCの重要性が広く認識されるようになっています。
2020年度からは、初発・再発を問わず、卵巣がん、卵管がん、腹膜がんの患者さんに対するHBOCの遺伝学的検査（BRACAnalysis）が保険適用となりました。当院でも、必要に応じてBRCA遺伝子検査を行い、治療方針を検討する際の参考としています。また、検査結果やご家族への影響を含めて詳しい説明が必要な場合には、患者さんご本人や血縁者の方に遺伝カウンセリングの受診をご案内しています。
受診のきっかけとなる症状
卵巣がんは、早期には自覚症状が乏しいことが多く、症状だけで早期に発見することが難しいがんです。一方で、腫瘍が大きくなったり、腹水がたまったりすると、以下のような症状や所見をきっかけに受診されることがあります。
1）腹部膨満感
肥満や妊娠など明らかな理由がないにもかかわらず、お腹が張ってきた、腹囲が大きくなってきたと感じる場合があります。
2）腹部腫瘤の自覚
ご自身で下腹部を触った際に、しこりや硬い部分を自覚する場合があります。
3）検診や他の検査での異常
検診や他の病気の検査で、下腹部に腫瘍がある、卵巣が腫れている、腹水があるなどと指摘され、精密検査を受けることで診断につながることがあります。
診断に必要な検査
1）画像診断
超音波検査、CT検査、MRI検査などの画像診断により、腫瘍の大きさや内部の性状を調べます。また、腹水や胸水がたまっていないか、明らかな転移病巣がないかなどを確認し、がんの広がりや進行の程度を評価します。
卵巣は腹腔内にある臓器であるため、卵巣がんでは、卵巣からこぼれ落ちたがん細胞が腹腔内を浮遊し、腹膜に広がる「腹膜播種（ふくまくはしゅ）」が起こりやすいことが特徴です。また、リンパ節に転移したり、肝臓や肺などの臓器に転移したりすることもあります。 ただし、画像診断では、小さながんは見つからない場合があります。また、画像検査だけでは、腫瘍が良性か悪性かを判断することが難しい場合も少なくありません。
2）腫瘍マーカー
卵巣腫瘍が良性か悪性かを判断する際の参考として、血液検査で腫瘍マーカーを測定します。卵巣がんでは、主にCA125やCA19-9などの腫瘍マーカーを調べます。これらが高値を示す場合には、悪性腫瘍の可能性を考慮します。
また、治療前に高値を示した腫瘍マーカーは、治療中や治療後にも繰り返し測定し、治療効果の判定や経過観察に利用します。検査結果は、通常、当日から数日程度で分かります。 ただし、腫瘍マーカーは良性疾患でも高値を示すことがあります。また、がんの種類や患者さんによっては、卵巣がんであっても腫瘍マーカーが高くならないこともあります。そのため、腫瘍マーカーだけで良性・悪性を判断したり、がんの広がりを正確に評価したりすることはできません。
3）細胞検査・組織検査
多くのがんでは、手術前に病変の一部を採取する生検を行い、病理組織診断によってがんの確定診断を行います。たとえば、胃がんでは胃カメラで病変の一部を採取して診断します。
一方、卵巣は腹腔内にある臓器であり、卵巣腫瘍そのものに対する針生検は、腫瘍内容の漏出や腹腔内への広がりが懸念されるため、原則として行いません。そのため、病変が卵巣に限られている場合には、手術で卵巣腫瘍を摘出し、病理組織診断を行って初めて、良性腫瘍か悪性腫瘍、すなわちがんかを判断できます。画像診断で悪性腫瘍を否定できない場合には、診断と治療を兼ねて手術を行うことがあります。
腹水や胸水がたまっている場合には、その一部を採取して、がん細胞の有無を調べることがあります。また、比較的安全に採取できる場所に転移が疑われる病変がある場合には、その一部を採取して組織検査を行うことがあります。
治療
1）手術
卵巣がんの手術は、治療として腫瘍を摘出する目的と、がんの広がりを確認して進行期を診断する目的を兼ねて行います。
手術前に卵巣がんと診断されている場合や、手術中に迅速病理診断で卵巣がんと診断された場合には、子宮、両側附属器（卵巣・卵管）、大網（胃の下方に広がる脂肪を主体とした組織）を摘出することが基本となります。病状に応じて、骨盤リンパ節や傍大動脈リンパ節を摘出することもあります。リンパ節の摘出には、一定範囲のリンパ節をまとめて切除する「リンパ節郭清」と、一部のリンパ節を採取して調べる「リンパ節生検」があり、StageⅠあるいはⅡの卵巣がんの場合は、リンパ節転移の有無を判定して術後の追加治療の要否を判定するために「リンパ節郭清」を行うことがあります。
また、腹腔内にがん細胞が存在するかを確認するため、腹水または洗浄腹水を用いた腹腔細胞診も行います。さらに、肉眼的にがんの転移が疑われる部位があれば、可能な限り摘出します。摘出した組織を詳しく病理検査することで、最終的ながんの進行期や組織型を診断し、術後に追加治療、主に化学療法が必要かどうかを検討します。
現時点では、卵巣がんに対する腹腔鏡手術の安全性や有効性に関する十分なエビデンスは限られているため、当科では原則として開腹手術を行っています。
進行卵巣がんでは、腹膜播種、すなわち種を播くように腹腔内にがんが広がっていることがあります。このような場合でも、手術によって肉眼的に確認できる腫瘍をすべて取り切ること、すなわち「肉眼的残存腫瘍なし」を達成することで、生存率が大きく改善することが明らかになっています。特にStage IIIの進行卵巣がんでは、可能であれば化学療法を行う前の手術、すなわち初回腫瘍減量術（PDS: primary debulking surgery）で肉眼的残存腫瘍なしを達成することが、最も良好な治療成績につながると報告されています。
一方で、肉眼的残存腫瘍なしを達成するためには、直腸などの消化管合併切除や、脾臓、横隔膜などの他臓器合併切除が必要になることがあります。当科の実績では、進行卵巣がんに対する腫瘍減量手術の約6〜7割で、何らかの他臓器合併切除を行っています。しかし、腹膜播種の広がりが高度で、他臓器合併切除を行っても肉眼的残存腫瘍なしの達成が困難と予想される場合もあります。
そのため、初回腫瘍減量術（PDS）が適切かどうかを判断する目的で、全身麻酔下に審査腹腔鏡を行う場合があります。審査腹腔鏡で観察した結果、十分な腫瘍切除が困難と予想される場合や、術前の全身状態、年齢、合併症などから大きな手術を行うことが危険と判断される場合には、手術の前に化学療法を行うことがあります。これを術前化学療法（NAC: neoadjuvant chemotherapy）といいます。NACによって、がんや腹膜播種を縮小させたうえで行う腫瘍減量術を、Interval debulking surgery（IDS）といいます。
当科では、大腸外科、泌尿器科、肝胆膵外科、呼吸器外科などの関連診療科と連携し、必要に応じて消化管、横隔膜、脾臓などの合併切除も行いながら、肉眼的残存腫瘍なしを目指した積極的な腫瘍減量手術を行っています。当科で初回腫瘍減量術を行った進行卵巣がん患者さんでは約85％、術前化学療法後の腫瘍減量術を行った患者さんでは約70％で、肉眼的残存腫瘍なしを達成しています。また、進行卵巣がんに対する初回腫瘍減量術（PDS）および術前化学療法後の腫瘍減量術（IDS）を、年間約20例実施しています。※当科における2024年〜2026年の手術症例に基づく集計です。
高度の腹水や胸水を認める場合など、審査腹腔鏡自体の実施が危険と判断される場合には、腹水・胸水からがん細胞を採取したり、CTガイド下腹膜播種生検やダグラス窩生検によってがん組織を採取したりして、病理組織診断を行うことがあります。このような方法は体への負担が比較的少ないため、診断後、速やかに化学療法を開始できるという利点があります。
2）薬物療法（化学療法・分子標的治療）
卵巣がんの治療では、手術だけでなく、薬物療法を組み合わせて行うことが多くあります。薬物療法とは、抗がん剤や分子標的薬などを用いて、手術では取りきれない小さながん細胞や、全身に広がっている可能性のあるがん細胞を治療する方法です。
化学療法は、薬物療法の中でも抗がん剤を用いた治療を指します。手術後に再発の可能性を下げる目的で行うことがあり、進行卵巣がんでは、手術の前に化学療法を行って腫瘍を小さくしてから手術を行う場合や、手術後に残っている可能性のあるがん細胞に対して化学療法を行う場合があります。再発した場合にも、病状やこれまでの治療内容に応じて、薬物療法を検討します。
卵巣がんは、比較的化学療法が有効ながんとされており、治療にはさまざまな抗がん剤が使用されます。中でも、カルボプラチンと呼ばれるプラチナ製剤は特に有効であり、現在の卵巣がん治療の中心となっています。
また、パクリタキセルやドセタキセルと呼ばれるタキサン系薬剤も、卵巣がんに対して有効です。現在は、プラチナ製剤であるカルボプラチンと、タキサン系薬剤であるパクリタキセルを併用する治療が、卵巣がんに対する第一選択の化学療法として世界的に標準治療とされています。この治療をTC療法といいます。アルコールに弱い方やアレルギーのある方などでは、患者さんの状態に応じて薬剤を変更して対応することがあります。
主な副作用には、吐き気、嘔吐、脱毛、手足のしびれ、白血球や血小板の減少などがあります。副作用が強い場合には、化学療法の内容を調整したり、薬剤を変更したり、中止したりすることがあります。現時点で、当院では腹腔内化学療法（IP療法）は行っていません。
脱毛予防を目的として、頭皮冷却装置を使用することもできます。ただし、現時点では外来通院で化学療法を実施する患者さんに限られ、自費での費用負担が必要です。
分子標的治療薬であるベバシズマブ（商品名アバスチン）は、もともと大腸がん、肺がん、乳がんなどで使用されていた薬剤ですが、卵巣がんにおいても、抗がん剤との併用およびその後の維持療法により、再発までの期間を延長する効果が臨床試験で示されています。そのため、病状に応じて、抗がん剤にベバシズマブを併用することがあります。ただし、高血圧、蛋白尿、出血、消化管穿孔などの副作用があるため、慎重に適応を判断しながら使用します。
近年では、初回化学療法後に病状が落ち着いている期間をできるだけ長く保つことを目的として、維持療法が行われるようになっています。維持療法とは、手術や化学療法で腫瘍が縮小、または消失した後に、再発までの期間を延ばすことを目的として行う治療です。
BRCA遺伝子に病的バリアント（病気の原因となる遺伝子の変化）を認める場合には、初回化学療法後の維持療法として、オラパリブ（商品名リムパーザ）という分子標的薬を使用することがあります。また、相同組換え修復欠損（HRD）という、がん細胞のDNA修復機能に関わる特徴を調べる検査でHRD陽性と判定された場合には、病状やこれまでの治療内容に応じて、オラパリブにベバシズマブを併用する維持療法を選択することもあります。オラパリブはPARP阻害薬（パープ阻害薬）と呼ばれる薬剤で、がん細胞のDNA修復を妨げることにより効果を発揮します。
オラパリブで比較的頻度の高い副作用には、吐き気、貧血、疲労感などがあります。また、まれに間質性肺疾患、薬剤性肺障害、血液疾患などが現れることがあります。BRCA遺伝子に病的バリアントを認めた場合には、患者さんご本人や血縁者の方に対して、必要に応じて遺伝カウンセリングを行い、遺伝性乳がん卵巣がん症候群（HBOC）に関する情報提供を行っています。
また、同じくPARP阻害薬であるニラパリブ（商品名ゼジューラ）も、初回治療後や再発治療後の維持療法として使用されることがあります。このように、卵巣がんでは、がんの組織型、病状、遺伝子検査の結果などに応じて治療を選択する時代になっています。当科では、最新の知見を取り入れながら、個々の患者さんに適した薬物療法を検討しています。
再発卵巣がんでは、前回の治療で最後にプラチナ製剤、たとえばカルボプラチンなどを使用してから、病状が悪化するまでの期間によって、次の治療方針が変わります。この期間をプラチナフリー期間といいます。
一般的には、プラチナフリー期間が6か月未満の場合はプラチナ抵抗性再発と判断し、プラチナ製剤以外の薬剤を中心とした治療を選択します。一方、プラチナフリー期間が6か月以上の場合はプラチナ感受性再発と判断し、プラチナ製剤を含む治療を検討します。病状に応じて、ベバシズマブを抗がん剤と併用したり、その後の維持療法として使用したりすることもあります。
プラチナ感受性再発の患者さんでは、治療効果が得られた後に、オラパリブやニラパリブなどのPARP阻害薬による維持療法を検討することがあります。患者さんの病状、これまでの治療内容、遺伝子検査の結果、副作用のリスクなどを総合的に判断し、適応を慎重に検討します。
さらに、標準的な治療が難しくなった場合でも、がんの遺伝子やタンパク発現を調べることで、新たな治療選択肢が見つかることがあります。たとえば、HER2陽性の進行・再発固形がんでは、トラスツズマブ デルクステカン（商品名エンハーツ）という抗体薬物複合体が治療選択肢となる場合があります。エンハーツは、HER2を標的とする薬剤に抗がん剤を結合させた治療薬です。ただし、卵巣がんのすべての患者さんに使用できるわけではなく、HER2検査の結果やこれまでの治療経過、全身状態などを踏まえて適応を判断します。また、間質性肺疾患などの重い副作用に注意が必要です。
治療成績をさらに向上させるため、新薬の開発も進められています。当院では、卵巣がんに対する治験や臨床試験にも積極的に取り組んでいます。適応がある患者さんには、担当医から内容をご説明し、治験や臨床試験への参加をご提案することがあります。
卵巣がんの問題点
術前に良性腫瘍と悪性腫瘍を見分けることが難しい
他の医療機関や検診機関で、「卵巣腫瘍がある」「卵巣がんの疑いがある」「腫瘍マーカーが高い」と指摘され、当院を受診される患者さんがいらっしゃいます。その際、「手術を行わずに、がんかどうか診断できないのか」「腫瘍マーカーが高いということは、がんなのではないか」とご質問を受けることがあります。
卵巣腫瘍が良性か悪性かを判断するためには、症状、診察所見、超音波検査・CT・MRIなどの画像診断、腫瘍マーカーの結果などを総合的に評価する必要があります。しかし、これらの検査を行っても、手術前に良性腫瘍と卵巣がんを完全に判別することが難しい場合があります。
ここでは、
1）なぜ良性の卵巣腫瘍と卵巣がんは手術しないと見分けられないのか
2）画像診断や腫瘍マーカーをどのように考えるのか
3）卵巣腫瘍の治療方針をどのように決めるのか
について説明します。
1）なぜ良性の卵巣腫瘍と卵巣がんは、手術しないと見分けられないのか
画像診断で明らかな転移がある場合などを除き、悪性腫瘍の確定診断は、原則として病理組織学的検査で行います。病理組織学的検査とは、採取した組織を顕微鏡で詳しく調べ、がん細胞があるかどうかを判断する検査です。
そのため、手術前にがんの診断を確定するには、腫瘍の一部を採取して調べる必要があります。たとえば、胃がんや大腸がんであれば、内視鏡検査で病変の一部を採取することができます。また、子宮頸がんであれば、腟から子宮頸部の組織を採取することができます。
一方、卵巣、卵管は腹腔内にある臓器です。腟から卵巣に針を刺したり、卵巣腫瘍が大きい場合には腹部から針を刺したりして、卵巣腫瘍の組織を採取することは物理的に不可能ではありません。しかし、その腫瘍が悪性であった場合、針を刺すことによって腫瘍の内容が漏れたり、がん細胞が腹腔内に広がったりする可能性が懸念されます。
卵巣がんでは、がん細胞が腹腔内に広がっているかどうかが進行期や予後に関わります。そのため、診断のために腫瘍へ針を刺すことで病気を広げる可能性がある以上、卵巣腫瘍そのものに対する針生検は、一般的には行われていません。
このため、病変が卵巣に限られている場合には、手術で腫瘍を摘出し、病理組織学的検査を行って初めて、良性腫瘍か悪性腫瘍、すなわち卵巣がんかを判断できることがあります。
2）画像診断や腫瘍マーカーの考え方
良性の卵巣腫瘍と卵巣がんの判別は、最終的には手術で摘出した腫瘍を病理組織学的に調べることで行います。しかし実際の診療では、手術前に「卵巣がんの疑いがあります」または「良性卵巣腫瘍の可能性が高いと考えられます」と説明することがあります。これは、超音波検査、CT、MRIなどの画像診断や、CA125、CA19-9などの腫瘍マーカー検査の結果から、良性か悪性かを推定しているためです。
良性の卵巣腫瘍では、腫瘍の内部が水、粘液、血液、脂肪などで比較的均一に見えることが多くあります。一方、卵巣がんでは、水、粘液、血液などの成分に加えて、「充実部」と呼ばれる、細胞が増殖してできた部分を認めることがあります。
良性腫瘍では、腫瘍の中に水分や粘液、脂肪などがたまることで大きくなることが多いのに対し、悪性腫瘍では、腫瘍細胞そのものが増殖することで腫瘍が大きくなります。この腫瘍細胞の増殖した部分が、画像診断では充実部として見えることがあります。そのため、画像診断では、腫瘍の大きさだけでなく、内部の構造、充実部の有無、血流の状態、腹水や転移の有無などを確認し、良性か悪性かを推定します。
腫瘍マーカーは、がん細胞や体の反応によって血液中に増えることがある物質を測定する検査です。卵巣腫瘍では、主にCA125やCA19-9などを測定します。これらは卵巣がんの診断の参考になるだけでなく、治療前に高値であった場合には、治療効果の判定や治療後の経過観察にも利用します。
ただし、腫瘍マーカーは「高いから必ずがん」「正常だから絶対にがんではない」と判断できる検査ではありません。良性の卵巣腫瘍、子宮内膜症、月経、炎症などでも上昇することがあります。また、卵巣がんであっても腫瘍マーカーがあまり上昇しない患者さんもいます。そのため、腫瘍マーカーだけで良性・悪性を判断することはできず、画像診断や診察所見とあわせて総合的に判断する必要があります。
3）卵巣腫瘍の治療方針
以上のように、手術前に良性の卵巣腫瘍と卵巣がんを完全に見分けることは難しい場合があります。そのため、「卵巣がんの可能性は低いと考えられますが、経過観察が必要です」あるいは「良性腫瘍の可能性が高いと考えられますが、手術をお勧めします」といった説明になることがあります。
当科で手術をお勧めする主な状況は、以下のような場合です。
1）卵巣がんの可能性がある場合
2）腫瘍が大きい、または今後大きくなることが予想される場合
3）腹痛、月経痛、腹部膨満感などの症状がある場合
4）不妊症など、他の病気や症状の原因になっている可能性がある場合
5）腫瘍の茎捻転や破裂など、急な腹痛を起こす危険性がある場合
手術を勧められた場合には、上記のどの理由に当てはまるのか、担当医に確認していただくとよいと思います。
一方、経過観察をお勧めするのは、画像診断や腫瘍マーカーの結果から良性の可能性が高く、症状もない場合や、自然に消失する可能性がある場合です。卵巣は、卵胞が発育して排卵するなど、月経周期に伴って形や大きさが変化する臓器です。そのため、一時的に卵巣が腫れて見えても、時間の経過とともに自然に小さくなったり消失したりすることがあります。
手術を行うか、経過観察を行うかは、年齢、症状、腫瘍の大きさ、画像所見、腫瘍マーカーの値、妊娠希望の有無、全身状態などを総合的に判断して決定します。疑問がある場合には、検査結果や診断の根拠について、担当医に直接ご相談ください。
卵巣がん、卵巣がん、腹膜がん疑いと言われた患者さんへ
当院での検査や治療を希望される場合には、他の医療機関からの紹介状をご持参ください。また、可能であれば、これまでに撮影されたCTやMRIなどの画像検査データ、検査結果、病理標本や細胞診標本などもあわせてご持参いただくようお願いいたします。正確な診断と治療方針の決定に役立ちます。
診断をより確実にするため、当院であらためて画像検査、血液検査、腹水・胸水検査などを行うことがあります。ご了承ください。
前述のとおり、卵巣腫瘍では、手術を行ってみないと良性か悪性かの診断が確定しないことがあります。一方で、受診時点で悪性の可能性が低いと考えられる卵巣のう腫などについては、当院での手術をお引き受けできない場合や、手術までお待ちいただく場合があります。当院はがん専門病院であるため、がんと診断されている患者さん、またはがんの可能性が高い患者さんを優先して診療しています。そのため、病状によっては近隣の医療機関での治療をご相談させていただく場合があります。ご理解くださいますようお願いいたします。
遺伝性腫瘍（遺伝性乳がん卵巣がん症候群）
卵巣がんの一部は、遺伝的な要因が関与して発症していると考えられています。代表的なものが、遺伝性乳がん卵巣がん症候群（HBOC）です。HBOCでは、BRCA1遺伝子またはBRCA2遺伝子に病的バリアント（病気の原因となる遺伝子の変化）を認めることがあります。
当院では、遺伝カウンセリングの体制を整え、必要に応じて遺伝に関する相談や検査の説明を行っています。また、当院ではHBOCと診断された方のうち適応のある方に対して、卵巣がんや卵管がんの発症リスクを下げることを目的としたリスク低減卵管卵巣摘出術（Risk-Reducing Salpingo-Oophorectomy: RRSO）を実施しています。2026年6月からは、がん未発症のHBOC患者さんにも保険診療でRRSOを行えるようになりました。
詳細については婦人科のリスク低減卵管卵巣摘出術（Risk-Reducing Salpingo-Oophorectomy; RRSO）の欄をご覧ください。
